成都市人民政府令第165号

   《成都市查处套取社会保险基金规定》已经2009年12月3日市政府第54次常务会议讨论通过，现予公布，自2010年2月1日起施行。

二○○九年十二月二十一日

成都市查处套取社会保险基金规定

    第一条（目的依据）

    为加强社会保险基金管理，规范社会保险监督检查行为，维护社会保险基金安全，根据《中华人民共和国劳动法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合成都市实际，制定本规定。

    第二条（适用范围）

    本市行政区域内查处套取社会保险基金的活动，适用本规定。

    第三条（职权划分）

    市劳动和社会保障行政部门负责全市查处套取社会保险基金工作的组织、指导、监督和协调，区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内套取社会保险基金行为的监督检查。

    市和区（市）县社会保险经办机构具体负责社会保险稽核，核查套取社会保险基金情况。

    卫生、食品药品监管、人口计生、公安、工商、财政、审计、监察等部门在各自职责范围内，协助劳动和社会保障行政部门对单位和个人套取社会保险基金行为进行监督检查。

    第四条（套取社会保险基金行为）

    下列行为属于套取社会保险基金行为：

    （一）虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格的；

    （二）隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取享受社会保险待遇资格的；

    （三）虚构享受社会保险待遇条件的；

    （四）享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格，不按规定时间如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的；

    （五）伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的；

    （六）将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会保险待遇的；

    （七）虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险基金支出的；

    （八）出具虚假证明材料或者鉴定意见，为他人骗取社会保险待遇提供帮助的；

    （九）套取社会保险基金的其他行为。

    第五条（调查职权）

    劳动和社会保障行政部门查处套取社会保险基金的行为，有权采取下列措施：

    （一）依法进入与调查、检查事项有关的场所进行检查，就调查、检查事项询问有关人员；

    （二）查阅与社会保险基金有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；

    （三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；

    （四）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；

    （五）委托社会中介机构就调查、检查事项进行审计；

    （六）依法采取的其他措施。

    第六条（调查方式和回避制度）

    劳动和社会保障行政部门工作人员进行调查、检查，不得少于2人，并应当出示行政执法证件，制作调查笔录。

    劳动和社会保障行政部门工作人员与被调查的单位和个人有直接利害关系的，应当回避。

    第七条（行政处理程序）

    劳动和社会保障行政部门应当根据调查、检查的结果，对套取社会保险基金的行为作出下列处理决定：

    （一）确需给予行政处罚的，依法作出行政处罚决定；

    （二）确需改正而未改正的，依法责令改正或者作出相应的行政处罚决定；

    （三）情节轻微且已改正的，不予行政处罚；

    （四）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚。

    发现不属于劳动和社会保障行政部门处理的事项，应当及时移送有关部门处理；涉嫌犯罪的，应当依法移交司法机关处理。

    第八条（工作时限）

    劳动和社会保障行政部门查处套取社会保险基金的行为，应当自立案之日起60日内完成；对案情复杂的，经劳动和社会保障行政部门负责人批准，可以延长30日。

    为查明事实进行鉴定、审计的时间，不计入前款规定的办案期限。

    第九条（社保经办机构处理程序）

    社会保险经办机构对套取社会保险基金的行为，依法开展社会保险稽核。社会保险经办机构根据稽核结果，报请劳动和社会保障行政部门批准后，可以作出暂停、停止支付社会保险待遇或者相关费用的决定，并责令退还被套取的社会保险基金；对依法应当给予行政处罚的，由劳动和社会保障行政部门依法作出行政处罚决定。

    经依法认定违法事实不成立的，社会保险经办机构应当在5个工作日内补发社会保险待遇或者相关费用。

    第十条（权利救济）

    劳动和社会保障行政部门对单位或个人套取社会保险基金行为作出行政处罚决定前，应当听取单位或个人的陈述、申辩；法律、法规规定应当依法听证的，应当告知单位或个人有权依法要求举行听证；单位或个人要求听证的，劳动和社会保障行政部门应当组织听证。

    劳动和社会保障行政部门对单位或个人作出行政处罚决定后，单位或个人有权申请行政复议或者提起行政诉讼。

    第十一条（举报奖励）

    任何单位和个人均有权向劳动和社会保障行政部门及其社会保险经办机构举报套取社会保险基金的行为。政府建立举报奖励制度，对举报套取社会保险基金行为并经查证属实的举报人给予奖励。具体奖励办法由市财政局会同市劳动保障局制定。

    第十二条（举报人信息保密制度）

    劳动和社会保障行政部门和社会保险经办机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守下列规定：

    （一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；

    （二）不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料；

    （三）宣传报道或者奖励举报人，除征得举报人同意外，不得以明示或者暗示方式公开举报人的姓名、单位、住址等信息。

    第十三条（诚信记录）

    劳动和社会保障行政部门和社会保险经办机构应当建立参保单位和个人守法诚信档案，对有不良记录的单位和个人进行重点管理。单位或个人套取社会保险基金情节严重的，劳动和社会保障行政部门依法进行行政处罚后，应当向社会公布。

    第十四条（套取社会保险基金法律责任）

    单位或个人骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动和社会保障行政部门责令退还，处以骗取金额１倍以上３倍以下的罚款。

    社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后，本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构立即停止待遇支付并责令限期退还已经领取的款项；逾期拒不退还的，由社会保险经办机构依法追回，并由劳动和社会保障行政部门处以500元以上1000元以下罚款。

    第十五条（冒领养老保险待遇法律责任）

    对弄虚作假违规办理离退休手续的人员，社会保险经办机构应立即停发基本养老金，并限期收回或者从其以后应领取的基本养老金中逐步扣除已经冒领的养老保险金；离退休人员死亡后，其亲属或者他人冒领基本养老金的，社会保险经办机构应责令冒领者限期退还，并由劳动和社会保障行政部门给予500元以上1000元以下罚款；对逾期拒不退还冒领的养老保险金以及不履行劳动和社会保障行政部门处罚决定的，劳动和社会保障行政部门依法向人民法院申请强制执行。

    第十六条（城乡居民参保人员套取医疗保险基金法律责任）

    城乡居民基本医疗保险参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款：

    （一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病的；

    （二）伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病的；

    （三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

    （四）套取基本医疗保险基金的其他行为。

    第十七条（城镇参保职工套取医疗保险基金法律责任）

    城镇职工基本医疗保险参保人员或者其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇：

    （一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

    （二）伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；

    （三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；

    （四）转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；

    （五）套取基本医疗保险基金的其他行为。

    第十八条（定点医疗机构及其工作人员套取医疗保险基金法律责任）

    定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格，5年内不得授予其定点医疗机构资格：

    （一）将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的；

    （二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的；

    （三）采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

    （四）将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的；

    （五）将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；

    （六）私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；

    （七）为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的；

    （八）经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；

    （九）利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的；

    （十）不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的；

    （十一）违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。

    第十九条（定点零售药店及其工作人员套取医疗保险基金法律责任）

    定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格，5年内不得授予其定点零售药店资格：

    （一）不按处方配(售)药品或者超剂量配(售)药品，擅自更改处方的；

    （二）不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的；

    （三）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

    （四）私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；

    （五）为参保人员套取个人账户现金的；

    （六）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；

    （七）违反基本医疗保险规定的其他行为。

    第二十条（套取工伤保险基金法律责任之一）

    工伤保险经办机构发现用人单位、工伤职工或者其直系亲属有下列行为之一的，立即停止工伤保险待遇的支付，并由劳动和社会保障行政部门责令退还，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款：

    （一）用人单位、工伤职工虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论的；

    （二）工亡职工供养亲属虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料，骗取享受抚恤金待遇资格的；

    （三）工伤待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取工伤保险待遇的；

    （四）骗取工伤保险基金的其他行为。

    第二十一条（套取工伤保险基金法律责任之二）

    工伤保险经办机构发现工伤保险服务协议医疗机构、辅助器具协议配置机构、工伤康复协议机构有下列行为之一的，立即停止工伤保险待遇的支付，由劳动和社会保障行政部门取消其定点服务资格和责令退还工伤保险待遇金额，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款：

    （一）不按规定验证患者身份导致他人冒名住院的；

    （二）将不符合入院指征的工伤人员收住入院或者挂床住院的；

    （三）串换药品或者诊疗项目，虚设或者分解收费，将统筹基金支出范围以外的费用转为统筹基金结算的；

    （四）滥用药品或者过度提供医疗服务的；

    （五）虚报费用清单项目或者与病历记载内容不相符的；

    （六）违反规定开具处方、编造病历、出具虚假证明或者票据的；

    （七）辅助器具配置项目、金额与受伤部位、实际配置项目金额不相符的；

    （八）违反工伤保险规定，造成工伤保险基金损失的其他行为。

    第二十二条（套取生育保险基金法律责任）

    参加生育保险的单位违反有关财务、会计、统计规定，伪造、变造、故意销毁有关账册、材料，或者不设账册，致使生育保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、刑事处罚外，还应当按相关规定征缴生育保险费；延迟缴纳的，由劳动和社会保障行政部门按照《社会保险征缴暂行条例》的规定加收滞纳金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上2万元以下罚款。

    对以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取生育保险待遇的单位和个人，或者协助骗取生育保险待遇的单位、医疗机构，由劳动和社会保障行政部门责令退还生育保险待遇，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

    第二十三条（冒领或者套取失业保险待遇法律责任）

    失业保险经办机构发现失业保险待遇领取人丧失失业保险待遇领取资格后，本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取社会保险待遇的，立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，由劳动和社会保障行政部门依法处理，可处以500元以上1000元以下罚款。

    不具备享受失业保险待遇条件，伪造相关证明材料，骗取失业保险待遇的单位和个人，由劳动和社会保障行政部门责令退还，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款。

    第二十四条（中介组织及个人套取社会保险基金法律责任）

    中介机构及相关组织和个人，有本规定第四条规定的套取社会保险基金行为，参与、组织骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动和社会保障行政部门责令退还，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上2万元以下罚款。

    第二十五条（其他违法行为处理）

违反本规定第十四条至第二十四条，构成犯罪的，依法追究刑事责任。违反本规定的其他行为，按照相关法律、法规、规章的规定处理。

    第二十六条（保障措施）

    有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正；其中有第（一）项、第（二）项或者第（三）项行为的，处2000元以上2万元以下的罚款：

    （一）无理抗拒、阻挠劳动和社会保障行政部门依照本规定查处骗取社会保险基金行为的；

    （二）不按照劳动和社会保障行政部门要求提供相关材料，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

    （三）经劳动和社会保障行政部门责令改正拒不改正，或者拒不履行劳动和社会保障行政部门的行政处理决定的；

    （四）打击报复举报人、投诉人的。

    违反前款规定，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚。

    第二十七条（强制措施）

    劳动和社会保障行政部门可以根据法律的授权对单位或个人套取社会保险基金行为涉及的财产采取行政强制措施。

    第二十八条（责任追究）

    社会保险经办机构或者街道、乡镇社会保障服务机构的工作人员套取或者伙同他人套取社会保险基金的，依照本规定第十四条第一款规定从重处罚，对直接责任人提请有权机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    劳动和社会保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员，在查处套取社会保险基金案件中有下列行为之一的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    （一）不履行或者不依法履行职责，严重影响查处工作正常开展的；

    （二）收受贿赂、滥用职权、弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊的；

    （三）泄露在履行职责过程中知悉的商业秘密和个人隐私的；

    （四）泄露举报信息，致使举报人受到打击报复或影响查处工作正常开展的；

    （五）未按规定回避，致使查处工作有失公正的；

    （六）应当给予行政处分的其他行为。

    第二十九条（基金监管）

    被追回的社会保险基金应当在10个工作日内足额划转相应的社会保险基金财政专户，并接受审计部门的监督。

    第三十条（解释机关）

    本规定具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。

    第三十一条（施行日期）

    本规定自2010年2月1日起施行。